Četrtek, 20.01.2011 ob 11:10  |  avtor: Simon Brežan, dr. med.  |  komentarji: 0

Bralka sprašuje po modernejših in učinkovitejših metodah zdravljenja pridobljene motnje pigmentacije – vitiliga.

VPRAŠANJE: VITILIGO
Bralka sprašuje po modernejših in učinkovitejših metodah zdravljenja pridobljene motnje pigmentacije – vitiliga. Dosedaj preizkušene so se ji izkazale za neuspešne, stanje pa je po njenih besedah zlasti v poletnih mesecih neznosno.

ODGOVOR: VITILIGO
Vitiligo je pridobljena motnja pigmentacije (obarvanja) kože in sluznic, pri kateri so prisotne svetle oz. bele zamejene makule oz. lise - področja brez pigmentacije. Gre za napredujoče obolenje, kjer v spremenjeni koži selektivno propadajo melanociti (pigmentne celice), delno ali v celoti.Melanociti so celice, ki se nahajajo v bazalni plasti vrhnjice (epidermisa), žilni plasti očesa (uvea), notranjem ušesu, možganskih ovojnicah, kosteh, in srcu ter proizvajajo pigment melanin, ki je odgovoren za barvo kože, las in oči ter ščiti te strukture pred ultravijolično svetlobo (UV).

Obolenje prizadane ca. 2% populacije, povprečno pa se začne okrog 20.leta. Gre za multifaktorsko poligensko motnjo (mnogo dejavnikov tveganja, mnogo vpletenih genov) s kompleksnimi vzroki in dejavniki razvoja bolezni, vpleteni so tako genetski kot negenetski faktorji. Poznamo več teorij razvoja bolezni, a natančen vzrok ostaja neznan, je večplasten in morda individualno delno specifičen.

Hipoteze vključujejo avtoimunske mehanizme (zato je pogosto pridružena avtoimunska bolezen ščitnice, diabetes in/ali druge endokrine motnje), citotoksične mehanizme (uničenje melanocitov s strani drugih celic), notranje defekte samih melanocitov, oksidativni stres (toksičnost kisika oz. ravnotežje z antioksidanti) in celo vpletenost živčevja (denervacija- izguba oživčenja kože ali pa prek kemičnih mediatorjev, ki jih sproščajo živčni končiči na območju prizadete kože).

Vitiligo prepoznamo kot pridobljene bele ali manj pigmentirane lise na koži, glede na kontrast z ostalo zdravo kožo. Te lezije so dobro zamejene,se pa lahko s časom širijo, lahko so lokalizirane ali generalizirane na širša območja telesa, najpogosteje jih najdemo na obrazu, vratu in skalpu, pa tudi okrog telesnih odprtin in na sluznicah, prav tako lahko kot omejeno območje sivih/belih las ali dlak.

Bolezen je pogosto prisotna hkrati z drugimi avtoimunimi boleznimi (npr. ščitnice itd), ali z očesnimi boleznimi (uveitis) ali z motnjami sluha. Podobne nepigmentirane lise lahko nastanejo pri določeni obliki najbolj nevarnega kožnega raka- melanoma ali po zdravljenju le-tega z imunoterapijo, kar je pomembno ločiti. Sicer povezava glede hkratne pojavnosti med melanomom in vitiligom še ni v celoti pojasnjena, vpletenost TYR gena pa pomeni zaščito pred melanomom …

Diagnoza vitiliga temelji na kliničnem pregledu kože s strani dermatologa, z Woodovo svetilko, občasno pa se izvede celo biopsija kože za razlikovanje od drugih bolezni. Histološki izvid kaže odsotnost melanocitov in lahko še limfocitne infiltrate, torej prisotnost celic imunskega sistema.

Zdravljenje:
Žal še ne obstaja vzročno zdravljenje, saj kot rečeno vzroka ne poznamo, lahko pa z različnimi tipi zdravljenja in kombinacijami pomembno izboljšamo stanje - sprožimo re-pigmentacijo prizadetih predelov kože. Zdravljenje mora biti prilagojeno glede na posameznika, saj ne obstaja univerzalna terapija enako učinkovita za vse oz. je odziv zelo variabilen. Vsi pacienti morajo izvedeti tudi morebitne stranske učinke spec. terapije.

Pri svetlopoltih lahko že izogib soncu, porjavitvi oz. sončenju normalne kože prispeva k manjši opaznosti vitiliga, prav tako je potrebno uporabljanje zaščitnih krem z visokim faktorjem za zaščito pred opeklinami in druge zaščite pred soncem v vsakem primeru, vendar je zaščita teh krem za UV-A žarke omejena. Pri blagih oblikah nekateri uporabljajo le kozmetične ukrepe- ličila za maskiranje prizadete kože. V nekaterih primerih je za re-pigmentacijo v pomoč kombinacija vitamina B12 in folne kisline.Potrebno je seveda zdravljenje vseh morebitno pridruženih avtoimunih in drugih bolezni.

Moderno dermatološko zdravljenje pa vključuje:
1) Sistemska fototerapija
Uporabljajo se UV-B žarki in včasih ojačitev z vitaminom E.Uspešna je pri cca. 70 % pacientov z zgodnjo in omejeno boleznijo. Fotokemoterapija s Psoralenom uporablja psoralene v kombinaciji z UV-A žarki. Možni so zapleti kot opekline, katarakta in večja verjetnost tumorjev.

2) Laserska terapija
Uporablja ultravijolični spekter svetlobe v laserju, lahko v kombinaciji z mazilom takrolimus.

3) Terapija s steroidi
Lokalna steroidna mazila z zavoro in modulacijo imunskega sistema včasih predstavljajo terapijo prvega izbora zaradi enostavne uporabe. Sistemski steroidi, npr. prednison, so bili uporabljani, vendar je na dolgi rok njihova uporaba škodljiva, zato so nezaželeni, tudi učinek ni trdno dokazan.

4) Lokalna površinska terapija oz. mazila
Lokalno mazilo, ki vsebuje takrolimus je učinkovita alternativa ostalemu zdravljenju. Na obrazu pa se podobna substanca pimekrolimus kombinira z UV-B svetlobo. Učinkoviti so lahko tudi preparati – analogi vitamina D, ki uravnavajo nastajanje kožnih celic in njihov razvoj, prav tako vplivajo na imunski sistem. Možno je tudi kombinirati mazilo iz vitamina D z UV-B ali UV-A obsevanjem, kar je bolj učinkovito kot posamezna metoda zase. Uporablja se še kelin (khellin) mazilo v kombinaciji z laserjem.

5) Depigmentacijska terapija
Če je vitiligo zelo razširjen in ostale metode re-pigmentacije (povečanje pigmenta) niso zadovoljive, pride pri določenih pacientih v poštev obratni postopek de-pigmentacije (zmanjšanje pigmenta) preostale zdrave kože, da se zmanjša kontrast in vitiligo s tem postane manj opazen. Za ta namen se uporablja monobenzil-eter hidrokinona. Možna je še lokalna terapija metoksi-psoralen mazila pred obsevanjem z UV-A svetlobo. Pri tem je treba upoštevati dolgoročne socialne in emocionalne posledice za pacienta, ki je posledično enakomerno »razbarvan«.

6) Kirurška oskrba
Kirurška alternativa ostalemu omenjenemu zdravljenju obstoji, vendar je že zaradi časovne zamudnosti omejena na segmentni ali lokaliziran (ožje zamejen) in stabilen vitiligo, ki se ne širi. Obstaja več metod transplantacije kože iz drugih zdravih predelov (graft) kože, ki pomenijo repigmentacijo.

Za konec, pri vitiligu je priporočeno redno kontrolirati stanje oči pri specialistu, prav tako biti pozoren na psihične potrebe ali motnje pacientov, saj bolezen pri nekaterih sproža motnje samopodobe in težave pri funkcioniranju ob sončni svetlobi. V primeru psihičnih motenj svetujem dodatno obisk pri psihiatru. Oboleli in njihovi zdravniki morajo biti pozorni na znake in simptome zmanjšanega delovanja ščitnice, nastanek sladkorne bolezni ali drugih avtoimunih obolenj, zdravljenje vitiliga pa mora biti individualno prilagojeno, pacienti pa seznanjeni z vsemi možnimi tveganji in primerjavo med različnimi metodami terapije, katere namen je izboljšati stanje kože in zmanjšati komplikacije vitiliga.

Skoraj zagotovo vam bo kaka od metod zdravljenja koristila, treba je preizkusiti več metod kot priporočeno, vztrajati in ne obupati.

Sam sicer ne vem, če se vse od omenjenih izvajajo v Sloveniji. Vse naštete so znanstveno preverjene, drugih ne priporočam, nobena terapija pa žal ni učinkovita prav za vsakogar brez izjeme.

Lepe pozdrave in srečno!

Simon Brežan, dr. med.