A inserção do tubo de timpanostomia, que envolve a colocação de um minúsculo tubo de drenagem, ou tubo auricular, no tímpano de uma criança, é a cirurgia pediátrica ambulatorial mais comum. Em 2006, cerca de 667.000 crianças passavam pelo procedimento todos os anos nos Estados Unidos. aproximadamente uma em cada 15 crianças teve tubos de timpanotomia, um número que dobra para crianças em creche.
O procedimento cria uma pequena abertura no tímpano, permitindo a drenagem do fluido do ouvido médio e aliviando a dor e a perda auditiva condutiva em crianças com infecções de ouvido crônicas, bem como crianças com resfriados crônicos que causam acúmulo de fluidos, eliminando a necessidade de lidar com repetidas baterias de antibióticos potentes. Dado que o acúmulo de líquido atrás do tímpano pode causar problemas auditivos que atrasam o desenvolvimento natural da fala e da linguagem de uma criança, inserir os tubos é uma venda fácil para um otorrinolaringologista pediátrico, que pode afirmar corretamente que a cirurgia ajudará as crianças a acertar a fala conquistas.
Mas a pesquisa demonstra que os fluidos auditivos relacionados atrasos no desenvolvimento da fala tendem a resolver por conta própria. Crianças saudáveis com atrasos na fala causados por infecções de ouvido - não um grupo pequeno - alcançam sem influência externa. Dados de um estudo fundamental de 2001 em O novo jornal inglês de medicina sugere que os atrasos na fala devido à infecção e ao acúmulo de líquido foram resolvidos na maioria das crianças aos três anos de idade sem intervenção. Um acompanhamento de 2007 demonstrou que essas mesmas crianças, cerca de 6.350 pacientes, não apresentaram problemas residuais de linguagem aos nove e dez anos. Em outras palavras, os tubos auriculares podem ser bons de se ter, mas nem sempre são necessários. De certa forma, eles parecem ser usados para tratar a ansiedade dos pais.
O NEMJ estudos não tornaram o procedimento menos comum, mas lançou dúvidas sobre se deveria ser, especialmente quando pode custar milhares de dólares ($ 10.000 no extremo, perto de $ 2.000 em média) com seguro cobertura. Dito isso, muitos otorrinolaringologistas apoiam o procedimento, ressaltando que ele faz uma diferença significativa, independentemente de ser necessário ou não.
Mas antes de questionarmos essa afirmação, vamos responder à pergunta que está na cabeça de todos: o que diabos é um tubo de ouvido?
Os tubos de timpanostomia são pequenos cilindros ocos com menos de dois milímetros de diâmetro - pouco mais largos do que a cabeça do um alfinete — que servem como tubos de ventilação e drenagem, permitindo que a pressão se iguale dentro e fora do meio orelha. Isso pode fazer uma grande diferença para as crianças porque suas trompas de Eustáquio, que conectam o ouvido interno ao parte de trás do nariz para que a pressão do ouvido possa ser regulada automaticamente, são horizontais e só se tornam verticais quando idade. A gravidade ajuda a movimentação do fluido, o que faz com que os adultos tenham menos infecções e por que os pais veem resultados quase imediatos da timpanotomia na forma de pus e muco.
Ao contrário das expectativas de alguns pais, os tubos auriculares não evitam todas as infecções de ouvido no futuro, mas facilitam o futuro. infecções mais fáceis de tratar e controlar, fornecendo aos médicos uma janela para tratar futuras infecções de ouvido de forma mais eficaz com antibióticos gotas para os ouvidos. Ao permitir tratamentos mais eficazes e imediatos, bem como reduzir o acúmulo de fluidos, os tubos atenuam a perda auditiva condutiva que causa atrasos na fala.
Os tubos são minúsculos - você não pode vê-los sem um instrumento e não pode empurrá-los enfiando o dedo no ouvido - ambos equívocos comuns que os pais tendem a ter, de acordo com a Dra. Allison Dobbie, otorrinolaringologista pediátrica do Hospital Infantil Colorado. Inserir leva apenas alguns minutos, mas como os médicos precisam usar um microscópio para fazer isso, eles tendem a preferir nocautear a criança com anestesia geral, que apresenta alguns riscos.
A Academia Americana de Pediatria atualizou pela última vez seu diretrizes nacionais do tubo de orelha em junho de 2014, e não está claro se recomendações formais foram feitas antes disso, embora o AAP publicado pesquisa sobre procedimentos de sonda auricular em 2003. De acordo com a AAP, uma criança deve ser considerada elegível para tubos auriculares se tiver três infecções de ouvido recorrentes em seis meses ou seis infecções em um ano, diz o Dr. David Chi, chefe da divisão de Otorrinolaringologia Pediátrica do Hospital Infantil UPMC de Pittsburgh. E se o fluido, infectado ou não, não sair de trás do tímpano após três meses, a AAP recomenda tubos para drená-lo.
“Todos nós seguimos as diretrizes que estabelecemos como sociedade”, diz Chi.
Dra. Kara Meister, uma otorrinolaringologista pediátrica que também é cirurgiã de cabeça e pescoço no Stanford Children's Health compartilhou um gráfico sobre fatores de risco e benefícios potenciais que ela mostra aos pais para ajudá-los a decidir se os tubos auriculares são certo para seus filhos — tudo uma forma de ajudar a informar melhor os pais e envolvê-los na tomada de decisões processo.
“Eu olho para a imagem inteira antes de oferecer tubos de ouvido. Por exemplo, se uma criança tem alergia a certos antibióticos ou tem um atraso na fala, é mais provável que eu ofereça tubos de ouvido mais cedo para essa criança”, escreveu Meister em um e-mail. “No entanto, se um paciente de 2 anos me atende em maio e só tem infecções durante os meses de inverno, fico mais provavelmente recomendará uma espera vigilante com a esperança de que a criança supere a necessidade de tubos auriculares na próxima inverno."
Dobbie e outros médicos seguem as diretrizes da AAP quando perguntados se recomendam tubos auriculares. Não há nenhum componente financeiro nessas diretrizes. E, como tal, quase certamente há muitos pais pagando por procedimentos que, embora úteis, não são clinicamente críticos. Os médicos são sensíveis a isso, mas operam dentro das melhores práticas médicas.
“Isso ajuda a garantir que não os recomendamos com muita frequência”, diz Dobbie, “ou não o suficiente”.
Mas essa questão não é inteiramente otorrinolaringológica (isso é um bocado) por natureza. Existem componentes de desenvolvimento mais amplos, bem como um componente financeiro para a questão - não é do interesse de uma criança se prejudicar financeiramente uma família a serviço de benefícios menores. Existem também elementos de gerenciamento de risco e personalidade. “Os tubos auriculares valem a pena?” acaba sendo uma pergunta complicada.
“As crianças definitivamente têm uma capacidade incrível de recuperar o atraso e superar algo, mas às vezes no curto prazo ajuda ”, diz o Dr. Charles Elmaraghy, chefe de otorrinolaringologia do Nationwide Children's Hospital em Columbus, Ohio. Ainda assim, há um problema. “Não existe uma pequena cirurgia em uma criança”, acrescenta.
É por isso que alguns médicos às vezes optam por adiar a cirurgia e monitorar as crianças - mesmo quando os pais pedem tubos. É também por isso que os médicos recuam um pouco nas descobertas do estudo de 2007 e no que essas descobertas significam.
Nem todo mundo se atualiza sozinho.
“O estudo histórico que fez as pessoas questionarem os tubos auriculares – excluiu crianças com problemas de desenvolvimento”, diz Elmaraghy, referindo-se ao estudo de 2007 Jornal de Medicina da Nova Inglaterra estudar.
Um olhar mais atento à pesquisa revela que os médicos concentraram seus esforços em crianças que estavam se desenvolvendo normalmente fora dos efeitos de seus problemas de fluidos no ouvido. Essas crianças estavam bem, mas essas descobertas não podem ser aplicadas a crianças com problemas de desenvolvimento.
“Se você teve filhos saudáveis, se essas crianças não foram atrasadas antes, o fluido não causará atrasos”, reconhece Elmaraghy. “Não acho que o estudo deles seja inválido, só não acho que se aplica a todas as crianças. As pessoas tendem a simplificar demais as coisas. Algumas crianças têm motivos mais complexos para atrasos na fala.”
“Não temos tantos estudos quanto gostaríamos”, concorda Dobbie. “Essa é uma discussão que temos com a família. Às vezes, as crianças podem recuperar o atraso e não ter atrasos no idioma, mesmo que não façamos os tubos auriculares e, para algumas famílias, essa é a escolha certa.
Dito isso, Elmaraghy acredita que existe “absolutamente” um problema de diagnóstico excessivo, em que os médicos podem adotar uma abordagem “melhor prevenir do que remediar” para inserir tubos auriculares. E mesmo um otorrinolaringologista cético pode receber informações imprecisas de um pai ou pediatra que pode ter confundido um resfriado com uma infecção no ouvido ou cometido outros erros ao longo do caminho.
Portanto, se os atrasos na fala são a principal preocupação dos pais, a inserção de tubos auriculares pode não valer a pena. O problema - talvez melhor formulado como a razão pela qual eles são tão comuns - é que existem muitos outros motivos pelos quais os médicos recomendam inseri-los.
Além disso, há o fato de que infecções crônicas de ouvido ou fluidos persistentes que resistem ao tratamento podem causar problemas médicos mais sérios em raras ocasiões. Dobbie diz que eles podem causar tímpanos retraídos e esticados e perda auditiva permanente. Elmaraghy menciona meningite - assim como Chi, que também menciona uma possível paralisia facial.
Em outras palavras, existem sérias preocupações – embora esses resultados sejam raros. O fato de drenar o fluido do ouvido evita essas condições raras e também restaurar a audição de uma criança inclina a balança para a ação - mesmo para os médicos que reconhecem abertamente que o procedimento não é, na maioria dos casos, crítico. Parte da matemática aqui tem a ver com complicações. Eles são raros e os tubos auriculares quase sempre caem sozinhos. O que significa que o argumento médico para evitar o procedimento se resume principalmente ao fato de que requer (na maioria dos casos) anestesia.
Estudos em animais e alguns estudos preliminares em humanos - vários estudos com tamanhos de amostra significativos mostraram maior probabilidade de desvio negativo das pontuações médias dos testes, mas não não sugerem um mecanismo claro – indicam que duas a três horas de anestesia geral podem ser prejudiciais para crianças pequenas, podendo causar prejuízos cognitivos de longo prazo, diz Chi.
“Temos que equilibrar isso com algum potencial – talvez alguns sejam teóricos – riscos e benefícios, se os benefícios superam os riscos da cirurgia e da anestesia”, diz Chi. “A cirurgia do tubo auditivo é rápida. Está na ordem dos minutos. A duração da anestesia não é longa. Temos sempre a consciência, seja teórica ou verdadeira, que queremos minimizar a anestesia de qualquer criança, mas queremos que a criança se beneficie da cirurgia quando indicada.”
Enquanto isso, o Dr. Meister diz que os médicos de Stanford nunca realizam o procedimento sem anestesia. Sua equipe também monitora as crianças depois para se certificar de que os tubos auriculares não causaram nenhum dano à criança.
Elmaraghy aponta para um esforço científico contínuo da International Anesthesia Research Society e do FDA chamado “SmartTots”, que tem pesquisa publicada ao longo dos anos que sugere uma breve exposição - novamente, o procedimento leva de cinco a 15 minutos - para a anestesia geral não parece causar nenhum dos danos que tantos pais parecem suspeitar pode.
“A preocupação não parece se aplicar aos tubos auriculares, pelo menos por enquanto”, explica.
Dito isso, algumas crianças podem ter condições médicas que exijam pular a anestesia, mas em geral os otorrinos contatados para esta história preferiram usá-la sempre que possível - citando tanto o dificuldade de inserir um tubo minúsculo no tímpano de uma criança, bem como pesquisas que sugerem que pular a anestesia pode causar trauma físico e psicológico em crianças pequenas submetidas a cirurgia.
“Não ignoramos o fato de que qualquer cirurgia, mesmo que a consideremos uma pequena cirurgia, provoca ansiedade nos pais”, diz Elmaraghy.
“O principal é que temos que compartilhar essa tomada de decisão com os pais, para que eles tenham plena consciência do que está envolvido na decisão de seguir em frente com a cirurgia ou não”, diz Chi.
É por isso que esses médicos se esforçam para explicar aos pais o que o procedimento significa e para definir expectativas realistas, certamente uma parte importante do processo que muitos médicos tendem a ignorar. Se os pais estão determinados a acabar com as infecções crônicas de ouvido, os tubos auriculares podem ajudar, mas não prevenirão doenças futuras e exigirão alguma anestesia e incorrerão em um custo real. Eles funcionarão? Provavelmente. Eles são a panaceia perfeita? Absolutamente não. Eles podem fazer a diferença.
“Os pais que se arrependem são os que tinham uma expectativa irreal”, diz Elmaraghy. “Não há mágica para fazer o cérebro de alguém entrar em ação e fazer uma criança começar a falar imediatamente.”
